（    ）字第   号

申请人：  姓名（或用人单位名称）                 性别
          地址                                   职务（岗位）
          法定代表人                             职务
          委托代理人

被申请人：  姓名                                 性别
            地址                                 职务（岗位）
            法定代表人                           职务
            委托代理人

（事由）

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

（协议内容）
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。

                            双方当事人（签名）

                            调解委员会主任（签名）
                            劳动争议委员会（公章）
                                    年   月    日