职业病鉴定申请书怎么写
2017-04-25作者：未知来源：劳动法律网
职业病是劳动者在工作中，长期接触一些有毒有害物质而引起的疾病，我国规定职工要是患职业病的话是有相应的补偿的，但是需要先进行职业病鉴定。这需要职工自己来申请，那么职工该怎么写职业病鉴定申请书呢？以下是具体介绍。
职业病鉴定申请书
用人单位：_____________________联系人：_________联系电话：____________
劳动者
姓 名
性别
出生
年月
身 份
证号码
照片
劳动者
住址
电话
邮编
用人单位
名称
联系人
地址
及经济类型
电话
机构
代码
邮编
职业病
危害因素接触情况
职业病
危害因
素名称
接触
年限
临床表现和就诊情况
申请
诊断
职业病
种类
□尘肺 □职业性皮肤病
□职业性放射性疾病 □职业性眼病
□职业中毒 □职业性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致职业病 □职业性肿瘤
□生物因素所致职业病 □其他职业病
备注
承诺
声明
1.如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。
2.本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。
申请人签字(盖章)：
申请日期： 年 月 日
以上就是小编为大家整理的一份职业病鉴定申请书的范本，有需要的朋友可以直接在上面范文的基础上填写自己的相关信息，希望对您有所帮助！
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